Το εξάρθρημα αποτελεί ένα συχνό τραυματισμό του ώμου. Ο μηχανισμός, η παθολογία και η θεραπεία της κάκωσης αυτής έχουν σχεδόν πλήρως αποκωδικοποιηθεί και αποτελούν βασική πλεον γνώση της ορθοπαιδικής χειρουργικής.

Ωστόσο, ακόμα και σήμερα, παραμένει αμφιλεγόμενη η ένδειξη της χειρουργικής θεραπείας σε περιπτώσεις πρώτου επεισοδίου εξάρθρήματος. Δεν μπορούμε δηλαδή, να πούμε με βεβαιότητα εάν, ένας ασθενής που υφίσταται για πρώτη φορά στη ζωή του εξάρθρημα του ώμου, πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά ή εάν πρέπει η χειρουργική αντιμετώπιση να εφαρμόζεται σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων εξαρθρημάτων (δεύτερο επεισόδιο εξαρθρήματος και έπειτα).

Η απάντηση στο παραπάνω ερώτημα μπορεί να δοθεί, εάν κατανοήσουμε τον ακριβή λόγο για τον οποίο εφαρμόζουμε τη χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς που έχουν υποστεί εξάρθρημα του ώμου.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ένας ασθενής με τραυματικό εξάρθρημα του ώμου επισκέπτεται το πλησιέστερο τμήμα επειγόντων περιστατικών και υποβάλλεται σε κλειστή (μη χειρουργική) ανάταξη του εξαρθρήματος, υπό έλξη από έναν έμπειρο ιατρό. Επομένως, πλην σοβαρών και σπάνια σχετικά περιπτώσεων, δεν απαιτείται χειρουργείο για την αντιμετώπιση του εξαρθρήματος του ώμου. Τότε λοιπόν, γιατί να χειρουργούμε ασθενείς με εξάρθρημα;

Η απάντηση είναι απλή. Για να προλάβουμε ένα μελλοντικό επεισόδιο εξαρθρήματος. Άρα ουσιαστικά δεν θεραπεύουμε χειρουργικά το εξάρθρημα αυτό καθεαυτό αλλά, την αστάθεια που εγκαθίσταται στην άρθρωση συνεπεία του εξαρθρήματος. Γιατί έπειτα από κάθε επεισόδιο εξαρθρήματος, συμβαίνει τραυματισμός των σταθεροποιητικών δομών της άρθρωσης με συνέπεια, την εγκατάσταση υπολοιπόμενης αστάθειας που μπορεί να οδηγήσει σε νέο εξάρθρημα του ώμου.

Γα να κατανοήσουμε τη λογική της θεραπείας αυτής της πάθησης, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε κάποια βασικά στοιχεία της ανατομίας του ώμου και της παθολογίας του εξαρθρήματος.

Η ωμική ζώνη σχηματίζεται από τη συνένωση τριων οστών (της κλείδας, της ωμοπλάτης και του βραχιονίου) και περιλαμβάνει δύο αρθρώσεις, τη γληνοβραχιόνιο (ένωση ωμοπλάτης με βραχιόνιο) και την ακρωμιοκλειδική (ένωση κλείδας με ωμοπλάτη). Η σταθερότητα των αρθρώσεων αυτών εξασφαλίζεται χάρη στην παρουσία σταθεροποητικών μηχανισμών οι οποίοι, δρουν σε όλο το εύρος κίνησης του άνω άκρου. Με τον όρο εξάρθρημα ώμου, αναφερόμαστε συνήθως στο εξάρθρημα της γληνοβραχιόνιας άρθρωσης, στην έξοδο δηλαδή, της κεφαλής του βραχιονίου από τα όρια της ωμογλήνης. Η ωμογλήνη αποτελεί μια κοίλη υποδοχή της ωμοπλάτης που υποδέχεται τη σφαιρική κεφαλή του βραχιονίου.

Το χαρακτηριστικό της άρθρωσης του ώμου σε σχέση με τις υπόλοιπες αρθρώσεις είναι το μεγάλο εύρος κίνησης. Ωστόσο, η μεγάλη ελευθερία κινήσεων επιτυγχάνεται εις βάρος της σταθερότητας της άρθωσης. Αυτό σημαίνει ότι, σε ακραίες κινήσεις του ώμου, η κεφαλή του βραχιονίου τείνει να ξεπεράσει τα όρια της άρθρωσης και να εξαρθρωθεί. Είναι επομένως κατανοητό ότι, η ισορροπία μεταξύ μεγάλου εύρους κίνησης και σταθερότητας του ώμου είναι λεπτή. Ιδιώς μάλιστα, σε αθλήματα που απαιτούν μεγάλες και έντονες κινήσεις του χεριού πάνω από το ύψος του ώμου (overhead sports – βόλλευ, τέννις, άρση βαρών, χάντμπολ κλ), η ισορροπία αυτή είναι ιδιαίτερα εύθραστη και συχνά παραβιάζεται, με συνέπεια το εξάρθρημα του ώμου.

shoulder_1_c

Κάθε φορά που η κεφαλή του βραχιονίου ξεπερνά τα όρια της ωμογλήνης και εξαρθρώνεται, οι σταθεροποιητικές ανατομικές δομές (σταθεροποιητικοί μηχανισμοί) της άρθρωσης υφίστανται ανεπανόρθωτες βλάβες. Οι πιο συχνές από αυτές είναι:

  • ρήξη του επιχείλιου χόνδρου (βλάβη Bankart)
  • ρήξη των γληνοβραχιόνιων συνδέσμων
  • συμπιεστικό κάταγμα κεφαλής βραχιονίου (βλάβη Hill-Sachs)
  • κάταγμα του κατώτερου προσθίου χείλους της ωμογλήνης (οστικό Bankart)

Σε κάθε εξάρθρημα του ώμου, κάποιες από τις παραπάνω βλάβες είναι παρούσες και όσο τα επεισόδια των εξαρθρημάτων αυξόνονται, τόσο περισσότερο οι βλάβες αυτές επιδεινώνονται. Ο τραυματισμός των σταθεροποητικών ανατομικών δομών οδηγεί συχνά σε πλημελλή επούλωσή τους και ανεπαρκή λειτουργία τους, αδυναμία δηλαδή να εξασφαλίσουν στον ώμο σταθερή και ομαλή κίνηση, με αποτέλεσμα -πολλές φορές- να είναι αναπόφευκτο να συμβεί ένα νέο εξάρθρημα του ώμου.

πρόσθιο εξάρθρημα ώμου

Επομένως, αν μπορέσουμε να επιτρέψουμε την όσο το δυνατό καλύτερη επούλωση των σταθεροποιητικών δομών που τραυματίζονται, θα μπορούσαμε να αποκαταστήσουμε τη λειτουργία τους και να περιορίσουμε σημαντικά την πιθανότητα εγκατάστασης αστάθειας και μελλοντικού εξαρθρήματος. Πώς όμως μπορεί να συμβεί μία εντελώς ανατομική αποκατάσταση των σταθεροποιητικών δομών της άρθρωσης;

Η απάντηση στο ερώτημα αυτό διαφέρει αναλογα με το ιστορικό του ασθενούς.

Σε περιπτώσεις επαναλαμβανόμενων εξαρθρημάτων, η λύση είναι δεδομένη και είναι χειρουργική. Με αρθροσκοπηση ώμου, επιτυγχάνουμε ανατομική αποκατάσταση των σταθεοποιητικών ανατομικών δομών του ώμου και επιτρέπουμε την καλύτερη δυνατή επούλωσή τους, ούτως ώστε να εξασφαλισθεί η φυσιολογική σταθερότητα της κεφαλής του βραχιονίου εντός της ωμογλήνης.

Σε περιπτώσεις ωστόσο, πρώτου επεισοδίου εξαρθρήματος, το είδος της θεραπείας είναι αμφιλεγόμενο.

Πρόσθιο εξάρθρημα ώμου 2

Υπάρχουν αρκετοί ορθοπαιδικοί οι οποίοι, υποστηρίζουν τη συντηρητική (μη χειρουργική) αντιμετώπιση του πρώτου επεισοδίου εξαρθρήματος του ώμου. Στις περιπτώσεις αυτές, ο ασθενής φέρει το άνω άκρο σε ανάρτηση. Με τον τρόπο αυτό, περιμένουμε να επουλωθούν οι τραυματισμένοι ιστοί, μέχρι ο ώμος να γίνει λειτουργικός και ο ασθενής να ξεκινήσει την αποθεραπεία του. Ωστόσο, υπάρχει διχογνωμία για την ιδανική θέση ακινητοποίησης (ακινητοποίηση με απλή ανάρτηση, τρίγωνη ανάρτηση, νάρθρηκας σε έσω στροφή, σε ουδέτερη θέση ή έξω στροφή) καθώς, και για το χρονικό διάστημα που πρέπει να εφαρμόζεται. Υπάρχουν πχ έρευνες που υποστηρίζουν ότι, η επούλωση των ιστών είναι ιδανική σε περιπτώσεις ακινητοποίησης του ώμου σε θέση έξω στροφής. Αντίθετα, υπάρχουν υποστηρικτές της συντηρητικής αντιμετώπισης που θεωρούν ότι, η ακινητοποίηση σε έξω στροφή είναι πρακτικά δύσκολη για τους ασθενείς και ότι, αρκεί σταθεροποίηση σε ουδέτερη θέση ή έσω στροφή. Επίσης, πολλοί σήμερα αμφισβητούν την παλαιότερα επικρατούσα άποψη για 4 εβδομάδες αρχικής ακινητοποίησης, προκειμένου να επέλθει η επούλωση των τραυματισμένων ιστών, και προτρέπουν για ταχύτερη έναρξη κινητοποίησης του ώμου για την αποφυγή δυσκαμψίας.

Από την άλλη μεριά, υπάρχει μια πολύ σημαντική μερίδα ορθοπαιδικών χειρουργών ώμου που υποστηρίζει την άμεση χειρουργική αντιμετώπιση του πρώτου επεισοδίου εξαρθρήματος, ιδίως σε νεαρές ηλικίες. Η άποψη αυτή προβάλλει ως επιχείρημα, την αποφυγή εγκατάστασης αστάθειας στην άρθρωση του ώμου και κατά συνέπεια, την πρόληψη μελλοντικού εξαρθρήματος. Είναι γεγονός ότι, με τις σύγχρονες αρθροσκοπικές τεχνικές, επιτυγχάνεται εύκολα, γρήγορα και ανώδυνα, ένα άριστο χειρουργικό αποτέλεσμα που περιλαμβάνει την σχεδόν πλήρη ανατομική αποκατάσταση των τραυματισμένων ιστών, γεγονός που ευοδώνει την άριστη επούλωσή τους και επαναφέρει τη λειτουργία τους σε επίπεδα προ του τραυματισμού.

Ωστόσο, το χειρουργείο δεν παύει να αποτελεί μια επεμβατική μέθοδο η οποία, σπάνια μπορεί να έχει επιπλοκές (πόνος, δυσκαμψία, αρθρίτιδα). Επίσης, άλλο ένα αρνητικό στοιχείο της άμεσης χειρουργικής θεραπείας είναι το ενδεχόμενο να εφαρμοσθεί σε ασθενείς που το αρχικό εξάρθρημα του ώμου να μην οδηγήσει υποχρεωτικά σε αστάθεια!

Το πρόβλημα στο δίλημμα χειρουργείο ή μη χειρουργείο είναι ότι, το εξάρθρημα του ώμου και η ενδεχόμενη αστάθεια της άρθρωσης έχουν ποιοτικά χαρακτηριστικά που δεν μπορούν ακόμα να ποσοτικοποιηθούν. Αυτό σημαίνει ότι, δεν μπορούμε να ταξινομήσουμε τη βαρύτητα του εξαρθρήματος μόνο με βάση τις ανατομικές κακώσεις του ασθενούς. Το εξάρθρημα και η αστάθεια του ώμου είναι πολυπαραγοντικές παθήσεις, εξαρτώνται δηλαδή από πλήθος παραγόντων όπως είναι πχ η ηλικία, το γένος, η εν γένει ελαστικότητα των αρθρώσεων του ασθενούς, το είδος του αθλήματος με το οποίο ασχολείται, η βαρύτητα της εργασίας του κλπ. Επιπλέον, καθένας από αυτούς τους παράγοντες συμβάλλει σε κάθε ασθενή διαφορετικά στην εκδήλωση της αστάθειας. Αυτό σημαίνει ότι, αδυνατούμε προς το παρόν να ταξινομήσουμε (κατηγοριοποιήσουμε) το εξάρθρημα του ώμου ανάλογα με την πιθανότητα που υπάρχει να οδηγήσει σε αστάθεια και σε νέο μελλοντικό εξάρθρημα.

Δυστυχώς, αυτή η πρόβλεψη μπορεί να γίνει προς το παρόν, μόνο με βάση την εμπειρία και το κλινικό αισθητήριο του κάθε ορθοπαιδικου, στοιχεία εντελώς υποκειμενικά. Παρόλο που υπάρχουν κάποια αντικειμενικά κριτήρια, όπως είναι πχ η οστική συμμετοχή στο εξάρθρημα (συνοδό κάταγμα), η αστάθεια του ώμου λίγες εβδομάδες μετά το εξάρθρημα, η βαρύτητα του αγωνίσματος/εργασίας κλπ, η πρόβλεψη για μελλοντικό εξάρθρημα είναι περισσότερη υποκειμενική παρά αντικειμενική. Για αυτόν ακριβώς το λόγο, η ορθοπαιδική κοινότητα έχει καταλήξει ότι, η χειρουργική θεραπεία του πρώτου επειδοσίου εξαρθρήματος του ώμου έχει ένδειξη σε περιπτώσεις νέων ασθενών υψηλών λειτουργικών απαιτήσεων (overhead activities – αθλητισμός, εργασία).

Για επείγοντα περιστατικά       213 0331715 / 697 2023834